Souhlas se zpracováním osobních údajů o zdravotním stavu, souhlas s postupem při poskytování služeb
poskytnutý v souladu s ust. čl. 9 odst. 2 písm. a) a čl.7 Nařízení 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (dále jen „Nařízení“)
Já, níže podepsaný/á
Jméno a příjmení klienta:
………………………………………………………..……………………………………..
Narozený/á:
………………………………………………………..……………………………………..
Adresa klienta:
………………………………………………………..……………………………………..
(dále jen „Subjekt údajů“)
uděluji tímto společnosti:
Sophgena a.s.,
se sídlem: Husitská 107/3, Žižkov, 130 00 Praha 3,
IČO: 17887283,
zapsané v Obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 27870
(dále jen „Správce“),
- souhlas se zpracováním osobních údajů o mém zdravotním stavu, které Správce získá při plnění smlouvy o poskytnutí služeb v oblasti genetické konzultace (dále jen „Smlouva“ a „Služby“), a to za účelem zlepšování kvality poskytování Služeb, vedení statistiky a za účelem vývoje a výzkumu v oblasti analýzy DNA a testování genetických predispozic a zároveň
- souhlas s postupem při poskytování Služeb.
Beru na vědomí, že udělené souhlasy mohu kdykoliv (i v průběhu provádění Služeb) vzít zpět.
Výslovně souhlasím, že v rámci poskytnutí Služeb dle Smlouvy mi bude jednorázově odebrán vzorek krve v rozsahu 2×1 ml (dále jen „Vzorek“) a že se Vzorkem bude naloženo následovně. Po provedení odběru bude Vzorek anonymizován (bude mu přidělen unikátní číselný kód). Následně bude Vzorek zpracován a odeslán do externí laboratoře institutu aplikovaných biotechnologií (pokud tuto službu nebude zajišťovat Správce prostřednictvím vlastních zaměstnanců) k provedení tzv. knihovny DNA a sekvenace klinického exomu, nebo genomu. Zjištěná data budou zpracována a zaslána zdravotnickým pracovníkům Správce, kteří data analyzují a vyhodnotí.
Souhlasím, že výsledky analýzy mi budou předány v rámci výstupní konzultace. Zároveň beru na vědomí, že kdykoliv v průběhu poskytnutí Služeb mohu Správce požádat o ukončení poskytování Služeb dle Smlouvy a Správce je povinen po obdržení této žádosti poskytování Služeb ukončit a zjištěná data zničit. Beru na vědomí, že je mým právem Správci sdělit svůj nesouhlas se sdělením dat zjištěných ze Vzorku a Správce je povinen se tímto nesouhlasem řídit.
Beru na vědomí, že jakékoliv přerušení nebo ukončení poskytování Služeb na základě mého pokynu nemá vliv na cenu Služeb, kterou jsem Správci uhradil/a.
Beru na vědomí, že zjištěná data ze Vzorku poskytnou informace o struktuře mé genetické informace (např. zda nějaká část není navíc nebo nechybí nebo má část úseku DNA záměnu některých úseků).
Výslovně souhlasím, že v rámci výstupní konzultace mi budou sděleny závěry analýzy DNA a budu upozorněn/a na všechna rizika z této analýzy vyplývající, která mohou mít vliv na můj životní styl a způsob života s tím, že beru na vědomí, že v rámci závěrů analýzy DNA mohou být rovněž uvedeny a mně osobně sděleny závěry týkající se škodlivých/pravděpodobně škodlivých strukturních částí DNA, které mohou mít závažný vliv na můj aktuální a budoucí zdravotní stav.
Beru na vědomí, že při odběru Vzorku nevznikají žádná zdravotní rizika, pro vlastní odběr krve nejsou známa žádná přímá omezení. Samotný odběr krve je ovšem invazivní procedura. Místo, odkud se krev odebírá, se může infikovat nebo pohmoždit. Odběr krve může být bolestivý a může způsobit mdloby. Možná rizika spojená s odběrem krve jsou akutní bolest, krvácení, mdloby, modřiny, infekce a/nebo hematom (krevní sraženina pod kůží) v místě vpichu a chronicky – zánětlivá reakce.
Výslovně souhlasím, že výsledky získané ze Vzorku mohou být v anonymizované podobě prezentovány v publikovaných průběžných zprávách a statistikách Správce, stejně tak s nimi může být nakládáno při vývoji a výzkumu v oblasti DNA prováděného Správcem.
Beru na vědomí, že Vzorek pod číselným kódem bude uložen v na to určeném úložném prostoru laboratoře ve speciálně označeném místě a získané údaje budou v anonymizované formě uloženy v interním zabezpečeném IT systému Správce. V případě odvolání tohoto souhlasu bude Vzorek zničen a údaje vymazány z IT systému Správce za předpokladu, že pro následné zpracování nebude Správci svědčit jiný zákonný důvod (plnění smlouvy).
Beru na vědomí, že tyto osobní údaje budou Správcem zpracovávány po dobu, po kterou bude udělen tento souhlas. Vzal/a jsem na vědomí, že podle Nařízení mám právo vzít tento souhlas kdykoliv zpět, avšak tímto zpětvzetím není dotčena zákonnost zpracování vycházející z uděleného souhlasu do doby učinění jeho zpětvzetí a zároveň jím není dotčena zákonnost zpracování, které je založeno na jiném právním důvodu (plnění smlouvy).
Jsem si vědom/a toho, že zpětvzetí tohoto souhlasu mohu učinit stejnou formou, jakou jsem tento souhlas udělil/a a dále pak písemně na adrese Sophgena a.s., Husitská 107/3, Žižkov, 130 00 Praha 3, prostřednictvím emailové adresy info@sophgena.com či telefonicky na čísle: 734 55 22 55.
Dále jsem vzal/a na vědomí, že dle Nařízení mám, mimo shora uvedeného práva odvolat tento souhlas, dále tato práva:
- požadovat po Správci informaci, které mé osobní údaje zpracovává,
- požadovat po Správci vysvětlení ohledně zpracování mých osobních údajů,
- vyžádat si u Správce přístup ke zpracovávaným osobním údajům a tyto nechat aktualizovat nebo opravit,
- požadovat po Správci výmaz těchto osobních údajů či omezení zpracování těchto osobních údajů,
- právo uplatnit svůj nárok na přenositelnost svých osobních údajů,
- v případě pochybností o dodržování povinností souvisejících se zpracováním osobních údajů obrátit se na Správce nebo na Úřad pro ochranu osobních údajů.
Dále podpisem tohoto souhlasu stvrzuji, že mi byly předány Informace o zpracování osobních údajů dle čl. 13 Nařízení a že těmto Informacím rozumím a nemám k nim žádné dotazy. Uvádím, že jsem byl/a poučen/a o tom, že bližší informace o zpracování osobních údajů Správce jsou zároveň dostupné na webové stránce www.sophgena.com.
Dále jsem byl/a poučena, že shora uvedené osobní údaje, které bude Správce zpracovávat na základě tohoto mého souhlasu, nebudou podléhat jakémukoliv rozhodování na bázi čistě automatizovaného zpracování (tedy nebudou vyhodnocovány či jinak zpracovávány čistě jen výpočetní technikou) a nebudou Správcem předávány do třetích zemí ani do mezinárodní organizace.
Prohlašuji, že jsem byl/a Správcem řádně poučen/a o zpracování a ochraně osobních údajů, že výše uvedené osobní údaje jsou přesné a pravdivé a jsou Správci poskytovány dobrovolně.
V …………………dne …………………………
……………………………
