Smrt na hřišti není vždy náhoda 

Dědičné příčiny náhlé srdeční smrti mladých a co o nich ví celogenomové sekvenování

Náhlá srdeční smrt mladého a zdánlivě zdravého člověka bývá okolím vnímaná jako nešťastná náhoda. U části těchto úmrtí jde o dědičné onemocnění srdečního svalu nebo iontových kanálů, které lze geneticky identifikovat. Příčiny jsou různorodé a dědičná onemocnění tvoří klinicky důležitou, ne však jedinou skupinu; část případů navíc zůstane i po důkladné pitvě bez jasného strukturálního vysvětlení. Molekulární pitva a u pečlivě vybraných případů i celogenomové sekvenování mohou objasnit část úmrtí a nasměrovat vyšetření žijící rodiny. Genetické vyšetření klinickou prohlídku doplňuje, nenahrazuje ji. Text popisuje, kde má sekvenování smysl u žijících sportovců, kde po úmrtí a jaké jsou jeho reálné možnosti i limity.

Když srdce selže bez varování

Mladý sportovec zkolabuje uprostřed zápasu. Bez nárazu, bez předchozích potíží. Reakce okolí je téměř vždy stejná: „vždyť byl úplně zdravý.“

Náhlá srdeční smrt může být prvním projevem dědičného srdečního onemocnění. U části postižených chybí před událostí varovné příznaky i známá rodinná anamnéza [1]. Příčina přitom existovala, jen zůstala tichá a běžné vyšetření ji nemuselo zachytit.

Náhlá srdeční smrt u lidí do 35 let je vzácná; ve studiích sportovců se její výskyt pohybuje řádově od méně než jednoho do několika případů na 100 000 osob ročně [14]. Příčiny jsou různorodé: patří sem dědičné kardiomyopatie a primární arytmické syndromy [2,3], ale i nedědičné příčiny jako myokarditida, vrozené anomálie koronárních tepen nebo commotio cordis, tedy nešťastně načasovaný úder do hrudníku [14]. U části dědičných příčin umí genetické vyšetření identifikovat klinicky významnou variantu.

Dvě skupiny dědičných příčin

Dědičné příčiny se dělí do dvou velkých skupin.

První jsou kardiomyopatie, tedy onemocnění, u nichž je srdeční sval strukturálně změněn. Nejznámější je hypertrofická kardiomyopatie (HCM), u níž sval abnormálně ztloustne; nejčastěji ji způsobují varianty v genech MYBPC3 a MYH7, které kódují stavební bílkoviny srdečního svalu [2]. Patří sem i arytmogenní kardiomyopatie (ARVC/ACM) s variantami v PKP2, DSP či FLNC.

Druhé jsou kanalopatie, dědičné poruchy bílkovin, které řídí tok elektricky nabitých částic v srdečních buňkách. Problém je v elektrickém řízení srdce, ne v jeho tvaru, a projeví se poruchou rytmu (arytmií), při níž se srdce stahuje příliš rychle nebo nekoordinovaně. Struktura srdce přitom bývá při pitvě i na zobrazovacích metodách bez zjevné abnormality. Patří sem syndrom dlouhého QT (LQTS; KCNQ1, KCNH2, SCN5A), katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT; RYR2) a Brugadův syndrom [3]. Nebezpečné jsou právě proto, že po smrti nezanechají na srdci viditelnou stopu. Toto rozdělení určuje, kde má genetické vyšetření největší cenu a proč samotná prohlídka nemůže postihnout celé spektrum příčin.

Co zjistí klinická prohlídka a co jí unikne

Ve specializovaném kardiologickém vyšetření sportovce se používá anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG a podle indikace echokardiografie či další testy; rozsah preventivních programů se liší podle země, věku a sportu. Takové vyšetření zachytí strukturální onemocnění a část elektrických poruch. Má však dva slepé úhly.

Prvním jsou kanalopatie. Nemění strukturu srdce, takže na echokardiografii nejsou vidět a normální nález je nevylučuje. Prohlídka odhalí část relevantních stavů, její citlivost je ale omezená zejména u některých kanalopatií a u onemocnění, které se zatím neprojevilo měřitelnou změnou.

Druhým slepým úhlem je šedá zóna, kdy podobný obraz může znamenat tréninkovou adaptaci i začínající onemocnění. Silná stěna srdce může být zdravou reakcí na trénink („srdce sportovce“), nebo časnou fází hypertrofické kardiomyopatie. Na obraze vypadají téměř stejně, přitom rozlišení mezi nimi může podstatně ovlivnit doporučení ke sportovní zátěži a potřebu dalšího sledování.

Kdy má genetika smysl u žijícího sportovce

Genetické vyšetření zde funguje jako další vrstva prohlídky, a to cíleně, ne jako plošné síto. Nasazuje se tehdy, když EKG nebo echokardiografie něco zachytí a je třeba to dovysvětlit, když je v rodině náhlé úmrtí či kardiomyopatie, nebo když je třeba odlišit srdce sportovce od skutečné choroby [4]. Odborný konsenzus je v tomto bodě jednoznačný: genetické testování sportovců je nástroj druhého kroku, po klinickém podnětu a vždy s genetickým poradenstvím, nikoli plošné vyšetřování celé populace [1,12].

Následující případ ilustruje schopnost sekvenování zachytit variantu; není důkazem pro plošné genomové testování zdravých sportovců.

Konkrétní případ. Slovinská studie z roku 2026 vyšetřila panelovým sekvenováním 41 mladých, bezpříznakových sportovců. U 15letého triatlonisty s úplně normálním vstupním vyšetřením odhalilo sekvenování posunovou variantu v genu TTN, spojovanou s rizikem dilatační kardiomyopatie [5]. Klinické vyšetření tehdy neukázalo projevy onemocnění, sekvenování však identifikovalo variantu, která mohla odůvodnit dlouhodobější odborné sledování a posouzení v rámci rodiny.

Interpretace takového nálezu musí být opatrná. Zkracující varianty v genu TTN mají různý význam podle polohy, exprese v srdci a klinického obrazu, a jedna varianta u člověka bez příznaků není diagnózou. Protože šlo o malou a specifickou skupinu, výsledek nelze použít k odhadu přínosu sekvenování v běžné populaci sportovců ani k odvození individuálního rizika z jedné varianty [5]. Patogenní varianta ve shodném klinickém a rodinném kontextu naopak může umožnit cílené vyšetření příbuzných.

Tatáž studie má i druhou, poučnou tvář: nález s nejistým klinickým významem měla téměř pětina sportovců [5]. Při nevýběrovém testování zdravých osob navíc nízká předtestová pravděpodobnost podíl takových nejistých nálezů dále zvyšuje a omezuje klinickou využitelnost výsledků. Jejich závažnost musí posoudit klinický genetik v kontextu klinického obrazu a rodinné anamnézy; samotný genetický nález není podkladem pro prediktivní testování příbuzných ani pro zásadní klinická rozhodnutí [12].

Poznámka o poskytovateli (Sophgena). Klasifikaci a interpretaci variant podle kritérií ACMG/AMP [13] zajišťuje klinický genetik, který nálezy hodnotí v klinickém a rodinném kontextu a zapojuje genetické poradenství. Samotné sekvenování probíhá v laboratoři s příslušnou akreditací. Jde o popis konkrétní služby, ne o obecný standard péče ani o nezávislé odborné doporučení.

Po úmrtí: vzorek, pitva a molekulární pitva

Pokud k úmrtí dojde, další možnosti závisí na jedné prozaické věci: zda se zachová kvalitní vzorek DNA.

I po důkladné pitvě a toxikologii může část náhlých úmrtí mladých zůstat bez jasného strukturálního vysvětlení [6,3]. Když komplexní vyšetření po smrti příčinu neurčí a okolnosti naznačují poruchu rytmu, případ lze klasifikovat jako syndrom náhlé arytmické smrti (SADS). Bez molekulárního a rodinného došetření zůstávala významná část těchto případů bez určené příčiny.

Molekulární pitva, tedy genetické vyšetření DNA ze vzorku zesnulého, může u části pečlivě vybraných případů snížit diagnostickou nejistotu a podpořit vyšetření rodiny [10]. Nález významný pro další rodinné vyšetření identifikuje přibližně ve čtvrtině vybraných případů, podíl nálezů, které přesvědčivě vysvětlují konkrétní úmrtí, je ale nižší [6]. Uváděná úspěšnost se mezi studiemi výrazně liší podle definice případu, úplnosti pitvy a toxikologie, kvality DNA, použitého seznamu genů i kritérií klasifikace variant; klinicky významná varianta proto nemusí sama o sobě prokazovat příčinu smrti. Britský registr náhle zesnulých sportovců našel variantu s praktickým dopadem u 17 % případů, přičemž převažovaly geny kardiomyopatií (FLNC, TMEM43) [7]; i takový registr může být ovlivněn výběrem případů odeslaných k vyšetření.

Molekulární pitva tak může objasnit část dříve nevysvětlených úmrtí a nasměrovat vyšetření rodiny. Nález varianty ale není automaticky potvrzenou příčinou smrti a vyžaduje odbornou interpretaci v klinickém a rodinném kontextu. Kvalitní pitvu, toxikologii a histopatologii přitom nenahrazuje, navazuje na ně.

Co výsledek znamená pro rodinu

Prvním krokem po náhlé nevysvětlené smrti mladého člověka není test, ale doporučení rodiny do specializované kardiologicko-genetické ambulance [11,12]. Tam se nejprve klinicky vyšetří příbuzní a podle jejich nálezů, výsledků pitvy a dostupné DNA zesnulého se zváží cílené genetické testování. Pokud DNA zesnulého není dostupná nebo použitelná, těžiště se přesouvá na klinické vyšetření příbuzných prvního stupně, které může odhalit dědičné onemocnění i bez genetického výsledku zesnulého.

Pokud se u zesnulého nebo příbuzného najde příčinná varianta, lze cíleně otestovat zbytek rodiny; tomuto postupu se říká kaskádové vyšetření. V publikovaných skupinách rodin se při vyšetření po náhlé smrti podaří zjistit klinicky významný nález přibližně u pětiny až třetiny vyšetřených příbuzných, výsledek ale závisí na výběru rodin a definici nálezu [6]. U zachycených příbuzných lze na rozdíl od zesnulého jednat: sledováním, léky, defibrilátorem nebo individuální úpravou zátěže podle diagnózy a společného rozhodnutí s odborným týmem.

Možnosti genetiky mají zároveň hranice. Negativní nebo nejednoznačný výsledek dědičné onemocnění nevylučuje, a ne každý nález má stejnou váhu. Uplatňuje se také neúplná penetrance, tedy skutečnost, že ne každý nositel rizikové varianty onemocní; i klinicky významný nález se proto vždy čte společně s klinickým obrazem [12].

Role celogenomového sekvenování (WGS)

Genetické testování srdce se dlouho dělalo přes cílené panely, kdy se vyšetřila hrstka známých genů. Část příčinných variant ale leží v intronech, tedy v úsecích mezi kódujícími částmi genu, v regulačních oblastech, nebo má podobu větších strukturálních variant (SV) a ztrát či zisků úseků DNA (CNV), u nichž může část genetického textu chybět, být navíc nebo být přeskupena. Cílené panely a exomové vyšetření mají podle použité metodiky omezenou schopnost některé z těchto variant zachytit; celogenomové sekvenování (WGS) může tuto mezeru u pečlivě vybraných případů zmenšit, ne však odstranit.

Konkrétní případ. Rodina s jasně dědičnou hypertrofickou kardiomyopatií a náhlým úmrtím mezi příbuznými byla standardním testováním označena jako „geneticky negativní“. Až hlubší analýza odhalila variantu ležící hluboko v intronu 30 genu MYBPC3 (c.3331-26T>G), kterou běžné algoritmy přehlédly, ale funkční testy potvrdily, že rozbíjí sestřih genu. Varianta se přenášela společně s onemocněním napříč rodinou [8]. Případ ukazuje, že při silném klinickém podezření může být potřebné rozšířené genomové nebo funkční došetření; není to důkaz, že standardní panel je obecně nedostatečný.

Přínos WGS je přitom třeba vidět střízlivě. V malé, vybrané skupině dětských pacientů s kardiomyopatiemi a kanalopatiemi, z nichž mnozí měli předchozí negativní panelové nebo exomové vyšetření, přineslo WGS dodatečný diagnostický záchyt 1,94 % díky intronovým sestřihovým variantám [9]. Jde tedy o cílený přínos u případů, u nichž klinické podezření přetrvává i po standardním testování.

K tomu se přidává jedna praktická výhoda: data lze znovu analyzovat o roky později, když věda pozná nové geny, bez nového odběru.

WGS má ovšem i své nevýhody: je nákladnější, generuje více nejednoznačných nálezů, má nerovnoměrné pokrytí některých problematických oblastí genomu a část nálezů vyžaduje potvrzení dalšími, například funkčními metodami. Uvedený dodatečný záchyt navíc nelze automaticky přenášet na nevýběrovou populaci sportovců, na dospělé pacienty ani na všechny případy po úmrtí; reálný přínos závisí na předtestové pravděpodobnosti, kvalitě předchozího testování a interpretaci variant [9].

Zvláštní váhu má informovaný souhlas a ochrana údajů. Před WGS je třeba s pacientem nebo rodinou probrat rozsah testu, možnost nejistých či sekundárních nálezů (nález nesouvisející s původní otázkou), postup při sdílení informace s biologickými příbuznými a ochranu citlivých genetických údajů v souladu s pravidly ochrany osobních údajů včetně GDPR [12].

Co má rodina udělat po náhlé nevysvětlené smrti

Pokud se vás to týká, bezpečná cesta má pořadí a nezačíná testem:

1. Doporučení do specializované kardiologicko-genetické ambulance, ne okamžité sekvenování pro všechny příbuzné.
2. Klinické vyšetření příbuzných (anamnéza, EKG, echokardiografie) a zajištění i uchování vhodného vzorku DNA zesnulého.
3. Zvážení molekulární pitvy a cíleného genetického testování podle klinického obrazu a nálezů z pitvy.
4. Genetické poradenství před testem i po něm, včetně vysvětlení nejistoty, penetrance a nálezů s nejasným významem, které posuzuje klinický genetik.

Pozor: při mdlobě, bušení srdce, bolesti na hrudi při zátěži nebo další náhlé smrti v rodině není třeba čekat na genetické výsledky. Je třeba neodkladně vyhledat lékaře.

Upozornění. Tento text nenahrazuje individuální lékařské vyšetření. Rozhodnutí o sportovní způsobilosti, léčbě, implantaci defibrilátoru či testování příbuzných patří do rukou specializovaného týmu se zkušeností v kardiogenetice. Genetický výsledek se nesmí interpretovat izolovaně ani používat jako samostatný podklad pro omezení sportu, změnu léčby nebo testování příbuzných bez klinického posouzení a genetického poradenství.

Závěr

Náhlá srdeční smrt mladého člověka může mít dědičnou příčinu, zejména pokud na ni ukazuje pitva nebo rodinná anamnéza. U dobře vybraných případů ji umíme objasnit a využít k ochraně příbuzných.

Genetika přitom neslibuje, že se příčina najde vždy, a nenahrazuje klinické vyšetření ani odbornou interpretaci výsledku. Posouvá ale otázku od toho, proč zemřel, k tomu, kdo v rodině může být ohrožen a co pro něj lze udělat.

Pokud je dostupný kvalitní vzorek a výsledek je interpretovatelný v klinickém kontextu, genetické vyšetření zesnulého může nejvíce pomoci těm, kteří ještě žijí.

Literatura

1. Castelletti S, et al. (2022). Indications and utility of cardiac genetic testing in athletes. European Journal of Preventive Cardiology. DOI: 10.1093/eurjpc/zwac080
2. Lopes LR, Ho CY, Elliott PM (2024). Genetics of hypertrophic cardiomyopathy: established and emerging implications for clinical practice. European Heart Journal 45(30):2727-2734. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae421
3. Salzillo C, et al. (2024). Sudden Cardiac Death in the Young: State-of-the-Art Review in Molecular Autopsy. Current Issues in Molecular Biology 46(4):207. DOI: 10.3390/cimb46040207
4. Chugh SS, et al. (2021). Incremental value of genetic testing for diagnosis of heart conditions in athletes. European Journal of Preventive Cardiology 28(10):1078-1080. DOI: 10.1093/eurjpc/zwaa010
5. Krgović D, et al. (2026). The Role of Next-Generation Sequencing in the Management of Asymptomatic, Young Slovenian Athletes for Distinction Between Athlete’s Heart and Cardiomyopathy. Biomedicines 14(7):1505. DOI: 10.3390/biomedicines14071505
6. Martínez-Barrios E, et al. (2023). Molecular autopsy: Twenty years of post-mortem diagnosis in sudden cardiac death. Frontiers in Medicine 10:1118585. DOI: 10.3389/fmed.2023.1118585
7. Finocchiaro G, Radaelli D, Behr ER, et al. (2024). Yield of molecular autopsy in sudden cardiac death in athletes: data from a large registry in the UK. Europace 26(2):euae029. DOI: 10.1093/europace/euae029
8. Torrado M, et al. (2022). Identification of an elusive spliceogenic MYBPC3 variant in an otherwise genotype-negative hypertrophic cardiomyopathy pedigree. Scientific Reports 12:7284. DOI: 10.1038/s41598-022-11159-y
9. Kwok SY, et al. (2024). Whole genome sequencing in paediatric channelopathy and cardiomyopathy. Frontiers in Cardiovascular Medicine 11:1335527. DOI: 10.3389/fcvm.2024.1335527
10. Fadoni J, et al. (2025). Sudden Cardiac Death: The Role of Molecular Autopsy with Next-Generation Sequencing. Diagnostics 15(4):460. DOI: 10.3390/diagnostics15040460
11. Zeppenfeld K, et al. (2022). 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 43(40):3997-4126. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac262
12. Wilde AAM, Semsarian C, et al. (2022). EHRA/HRS/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace 24(8):1307-1367. DOI: 10.1093/europace/euac030
13. Richards S, et al. (2015). Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of ACMG and AMP. Genetics in Medicine 17(5):405-424. DOI: 10.1038/gim.2015.30
14. Westaby J, et al. (2025). Epidemiology and aetiology of sudden cardiac death in athletes. British Journal of Cardiology 32:49-52. DOI: 10.5837/bjc.2025.019